オフィスでいつでも置き型PCR

検査場ID:
リードソース:
ID:


セイ:
メイ:




性別:
年:
月:
日:
姓(保護者):
名(保護者):
セイ(保護者):
メイ(保護者):
受検者との続柄:


検査結果の報告方法:
1. 検査目的:
2. 検査利用回数:
3. 当月に4回以上検査を受けている場合の理由:
4. 新型コロナウイルスワクチン2回接種の有無:
5. 4で「無し」を選んだ場合、その理由を下記より選んでください。: