PCR検査・無償化事業

Entry

お申込み

  • キットID
  • ID
  • 検査受検者情報
  • 氏名
  • シメイ（カナ）
    セイ
    メイ
  • 性別
  • 生年月日
    年
    月
    日

  • ※受験者が未成年の場合は保護者情報を必ずご入力ください

    保護者氏名
  • ホゴシャシメイ（カナ）
    セイ(保護者):
    メイ(保護者):
  • 受験者との続柄
  • 質問事項
  • 1. 検査目的

    本日の検査の目的について下記より1つ選んでください

  • 2. 検査利用回数

    直近1ヶ月の間に利用した無料検査の回数

  • 3. 当月に4回以上検査を受けている場合の理由
  • 4. ワクチン接種状況

  • 検査を受ける前に下記の事項を読み、確認のうえ ✔︎を記入してください。

    検査結果が陽性であった場合には、速やかに医療機関を受診します。 検査結果が判定不能となった場合、陰性として取り扱うことはできないことに同意します。 上記項目につき、虚偽がないことを証するとともに、本申込書及び検査結果についての情報は、必要に応じて大阪府に報告される場合があることに同意します。
    ※大阪府では、検査結果が陽性だった受検者に対して、大阪府から受診状況をお伺いすることや医療機関への受診を勧奨することがあります。ご承知おきください。     大阪府が必要と認め、本事業の適正執行を確保するため、ワクチン接種の有無について、ご記入いただいた氏名・住所・性別・ 生年月日の情報に基づき、市町村に 照会を行ったときは、市町村がワクチン接種歴の有無について回答することがあることに同意します。 検査機関等へ本申込書に関する個人情報を提供することに同意します。 検査結果通知書の不正な改ざん及び使用をしないことに同意します。 (受検者が18歳以下の場合)保護者等の同意を得て、受検します。
    ※1:ご申告いただいた内容が虚偽であることが判明した場合、検査費用の負担を求めるほか、大阪府が必要と認める措置を講じる場合があります。
    ※2:次回の検査申込に当たっては、 PCR検査等の結果通知書等の有効期間が検体採取日+3日及び 抗原定性検査(簡易キット)の結果通知書等の有効期間が検体採取日+1日とされていること等も 踏まえ、前回の検査から経過した日数等を考慮の上、申込を行うようお願いします。

入力内容に問題無ければ、送信ボタンを押してください。
メールアドレスの入力間違いが多くございますので、今一度内容をご確認ください。