オフィスでいつでも置き型PCR
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私は、本日37.0度以上の発熱等の症状はありません。
検査受験者情報
氏名
姓
名
シメイ(カナ)
セイ
メイ
住所
性別
–選択してください–
男性
女性
その他
生年月日
年
–選択してください–
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
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1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
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1969
1970
1971
1972
1973
1974
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1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
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1998
1999
2000
2001
2002
2003
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2005
2006
2007
2008
2009
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2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
月
–選択してください–
1
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12
日
–選択してください–
1
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30
31
電話
メール
検査結果の報告方法
メール
お電話
その他(ご希望がありましたらご相談ください)
質問事項
1. 検査利用回数
直近1ヶ月の間に利用した無料検査の回数
–選択してください–
0回
1回
2回
3回
4回
5回
6回
7回
8回
9回
10回
11回
12回
13回
14回
15回
16回
17回
18回
19回
20回
2. 検査目的
本日の検査の目的について下記より1つ選んでください
–選択してください–
イベント・飲食・旅行・帰省等の経済的社会活動を行うに当たり、必要であるため。(ワクチン・検査パッケージの利用等)
都道府県からの要請を受けて、感染不安があるため
その他
3. 本日希望する検査の方法
–選択してください–
PCR検査等
抗原定性検査
4. 新型コロナウイルスワクチン2回接種の有無
–選択してください–
有
無し
5. 4で「無し」を選んだ場合、その理由を下記より選んでください。
–選択してください–
健康上の理由
12歳未満である
その他(自己の意思等)
5. 確認事項
検査を受ける前に下記の事項を読み、確認のうえ ✔︎を記入してください。
仮に検査結果が陽性であった場合には、医療機関を受診・相談センターに電話し受診について相談すること。
本申込書の記載事項は埼玉県並びに民間検査期間等に共有される場合があること。
埼玉県からの求めに応じて、市町村が自身のワクチン接種歴について回答する場合があること。
申告した内容が虚偽であることが判明した場合、検査費用の負担を求めるほか、埼玉県が必要と認める措置を講じる場合があること。
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