オフィスでいつでも置き型PCR

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お申込み

  • キットID
  • ID
  • 検査受験者情報
  • 氏名
  • シメイ（カナ）
    セイ
    メイ
  • 住所
  • 性別
  • 生年月日
    年
    月
    日
  • 質問事項
  • 1. 検査利用回数

    直近1ヶ月の間に利用した無料検査の回数

  • 2. 検査目的

    本日の検査の目的について下記より1つ選んでください

  • 3. 本日希望する検査の方法
  • 4. 新型コロナウイルスワクチン2回接種の有無
  • 5. 4で「無し」を選んだ場合、その理由を下記より選んでください。

  • 検査を受ける前に下記の事項を読み、確認のうえ ✔︎を記入してください。

    仮に検査結果が陽性であった場合には、医療機関を受診・相談センターに電話し受診について相談すること。 本申込書の記載事項は埼玉県並びに民間検査期間等に共有される場合があること。 埼玉県からの求めに応じて、市町村が自身のワクチン接種歴について回答する場合があること。 申告した内容が虚偽であることが判明した場合、検査費用の負担を求めるほか、埼玉県が必要と認める措置を講じる場合があること。