- キットID
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ID
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- 検査受検者情報
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氏名
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シメイ（カナ）
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郵便番号
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都道府県
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市区郡
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町名・番地
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性別
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生年月日
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- 質問事項
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1. 検査利用回数
直近1ヶ月の間に利用した無料検査の回数(本日の検査を含む)
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2. 検査目的
本日の検査の目的について下記より1つ選んでください
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3. 2で（1）を選んだ場合、下記より該当するものを選んでください。
【ワクチン接種状況】
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4. 本日希望する検査の方法
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5. 4で（1）を選んだ場合、下記より該当するものを選んでください。
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検査を受ける前に下記の事項を読み、確認のうえ ✔︎を記入してください。
仮に検査結果が陽性であった場合には、医療機関を受診、又は受診・相談センターに電話し受診について相談すること。
医師の診断なく実施する無料検査はあくまで簡易検査となるため、その結果のみをもって新型コロナウイルス感染症の陽性者として扱われることはないこと。
本申込書の記載事項は埼玉県並びに民間検査機関、検査を実施する医療機関等に共有され、検査結果 通知の連絡等に使用される可能性があること。
埼玉県からの求めに応じて、市町村が自身のワクチン接種歴について回答する場合があること。
申告した内容が虚偽であることが判明した場合、検査費用の負担を求めるほか、埼玉県が必要と認める措置を講じる場合があること。
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